PENGKAJIAN KEPERAWATAN DALAM ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN
 
     merupkakan tahap yang paling menentukan bagi tahap berikutnya, pengkajian harus dilakukan dengan teliti dan cermat sehingga seluruh kebutuhan perawatan pada klien dapat diidentifikasi.

Kegiatan dalam Pengkajian 
 
    kegiatan dalam pengkajian adalah pengumpulan data. dalam pengumpulan data adalah kegiatan untuk menghimpun informasi tentang status kesehatan klien

Macam - Macam Data 

•  Data Dasar, Isinya seluruh informasi tentang staus kesehatan klien                                               meliputi : data umum, data demografi, dan riwayat keperawatan
•  Data Fokus, berupa : ungkapan klien maupun hasil pemeriksaaan langsung dari perawat.             jika pasien tidak sadar dapat diambil data hasil pemeriksaan.
• Data Subjektif, berupa ungkapan keluhan dari klien secara langsung dan dapat diperoleh dari orang lain yang mengetahui keaadaan klien secara langsung.                                                          contoh : merasa pusing, mual, nyeri dada, dan lain lain.
• Data objektif, berupa data yang diperoleh oleh perawat secara langsung melalui observasi dan pemeriksaan pada klien. contoh : tekanan darah 120/80 mmHg, konjungtiva anemis 

Sumber Data

   1. Sumber Data Primer 

         sumbernya adalah klien itu sendiri. Jika klien tidak sadar atau masih bayi perawat dapat menggunakan data objektif untuk menegakan Diagnosis Keperawatan.

   2. Sumber Data Sekunder

          sumbernya adalah keluarga, orang terdekat, dan orang lain yang tahu tentang status kesehatan klien. Selain itu tenaga kesehatan lain seperti dokter, ahli gizi, laboratorius, ahli gizi, dll 

  

Teknik Pengumpulan Data 

    1. Anamnesis 

          adalah tanya jawab secara langsung dengan klien atau autoanamnesis maupun secara tidak langsung dengan keluarga atau alloanamnesis utntuk menggali tentang status kesehatan klien. dalam anamnesis ini perawat membangun hubungan saling percaya antara klien dengan perawat.

    2. Observatif 

          tindakan yang mengamati secara umum terhadap perilaku dan keadaan klien. 

    

    3. Pemeriksaan

        a. Fisik

• Inspeksi : pemeriksaan dilakukan dengan cara melihat tanda tanda fisik yang berhubungan dengan status fisik. Contoh : bentuk fisik, warna kuku,, apakah ada luka lebam,
• Palpasi : pemeriksaan dilakukan dengan perabaan. Contoh : kulit kering dan kasar,  ada benjolan pada fisik,
• Perkusi  : pemeriksaan dengan ketukan. supaya mengetahui bagian tubuh yang diperkusi terdapat udara, cairan, dan zat padat dibawah jaringan.
• Auskultasi : pemeriksaan dibantu dengan mendengarkan dengan stetoskop. Contoh : Bising Usus 15x/ menit nada tinggi                                                                                                                                                                                                                                                                       b. Penunjang,  berupa : foto ronsen, hasil laboratorium, rekam jantung

Hambatan Dalam Pengumpulan Data 

  1. Tidak mampu melakukan anamnesis dengan tepat

         Kesulitan anamnesis ini pada umumnya dihadapi oleh perawat pemula yang belum berpengalam melakukan anamnesis dengan klien, biasanya anamnesis tidak fokus dan beralih pada pembicaraan sosial, semua itu bisa dicegah dengan selalu berlatih dan belajar dari anamnesis sebelumnya.

  2. Tidak mampu melakukan pemneriksaan fisik dengan tepat

         Pemeriksaan fisik diperlukan untuk memvalidasi data dari hasil anamnesis. 

  3. Tidak mampu mengorganisasi data

         Teknik menyeleseikan masalah tersebut adalah memahami dengan benar maksud masing masing item yang dikaji sehingga ketika data sudah diperoleh, tingal memasukan item yang dimaksudkan. 

  4. Data yang tidak lengkap 

       oleh karena itu hendaknya kita bisa memilah dan memilih mana data prioritas yang harus diperoleh pada saat pengjkajian awal dan data apa yang pengumpulanya dapat ditunda pada waktu berikutnya.

  5. Data tidak akurat 

       teknik untuk mengatasinya adala bila ragu ragu terhadap hasil pemeriksaan perlu dikonsultasikan dengan perawat senior atau kolaborasi dengan ahli yang lain. Jika klien masih menyembunyikan keluhan maka perawat membina hubungan saling percaya dan membuat kontrak kerja sama sebelum melakukan anamnesis

  6. Terdapat data yang bertolak belakang 

        perawat yang baru mengumpulkan data harus sering membandingkan data yang telah diperoleh, bila timbul kontraksi data harus dikaji sekali lagi mana data yang sesungguhnya terjadi.

  7. Duplikasi data

        sebaliknya bila hal ini terjadi maka pilih sala satu item yang paling sesuai untuk data tersebut.